Schweigepflichtsentbindung - Muster Formular Vorlage

ich, [Ihr Name], bestätige hiermit, dass ich die vorliegende Schweigepflichtsentbindungserklärung auf Ihrer ausdrücklichen Anweisung hin und nach Ihrer ausführlichen Aufklärung über den Inhalt und die Tragweite dieser Erklärung verfasst habe.

1. Sie, [Name des/der Patienten/Patientin], entbinden hiermit [Name des/der Arztes/Ärztin oder Name der medizinischen Einrichtung] von jeglicher Schweigepflicht gemäß § 203 StGB.

2. Durch die vorliegende Schweigepflichtsentbindung gestatten Sie [Name des/der Arztes/Ärztin oder Name der medizinischen Einrichtung], Informationen über Ihren medizinischen Zustand, Behandlungsverlauf und alle relevanten medizinischen Unterlagen und Berichte an folgende Person(en) weiterzugeben:

Name und Adresse der Person(en), deren Information(en) weitergegeben werden dürfen:

[Name und Anschrift der Person(en)]

3. Sie sind sich bewusst, dass die Schweigepflichtsentbindung jederzeit widerrufen werden kann. Ein Widerruf bedarf jedoch der Schriftform und ist gegenüber [Name des/der Arztes/Ärztin oder Name der medizinischen Einrichtung] zu erklären.

4. Sie erklären sich damit einverstanden, dass [Name des/der Arztes/Ärztin oder Name der medizinischen Einrichtung] die weitergegebenen Informationen nur zum angegebenen Zweck verwenden darf und ansonsten die ärztliche Schweigepflicht respektiert.

5. Sie nehmen zur Kenntnis, dass die Schweigepflichtsentbindung keine Auswirkungen auf die ärztliche Verschwiegenheitspflicht in Bezug auf Dritte hat, die nicht auf der vorliegenden Schweigepflichtsentbindungserklärung aufgeführt sind.

6. Sie bestätigen, dass Sie über die rechtlichen Konsequenzen einer Schweigepflichtsentbindung vollständig aufgeklärt wurden und keine offenen Fragen mehr bestehen.

Erteilung einer Prokura

7. Diese Schweigepflichtsentbindungserklärung tritt ab dem Datum Ihrer Unterschrift in Kraft und bleibt wirksam, solange sie nicht schriftlich widerrufen wird.

Bitte beachten Sie:

Diese Vorlage dient lediglich zu Informationszwecken und stellt keine Rechtsberatung dar. Es wird empfohlen, vor Verwendung dieser Vorlage eine rechtliche Beratung einzuholen, um sicherzustellen, dass die vorliegende Schweigepflichtsentbindung Ihren individuellen Bedürfnissen und rechtlichen Anforderungen entspricht.

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[Ihr Name, vollständige Anschrift] [Datum]

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[Unterschrift des/der Patienten/Patientin]

Vorlage Schweigepflichtsentbindung

ÖFFNEN – Schweigepflichtsentbindung